Alle GKV-Versicherten haben seit Beginn 2004 die freie Wahl das Kostenerstattungsprinzip (geregelt in §13 SGB V) zu wählen.
Dabei ist die Einschränkung auf einzelne Teilbereiche “ambulant”, “stationär” oder “_dental(Zahnarzt)”, aber auch die Wahl des Kostenerstattungsprimzops für die Bereiche “verordnete ärztliche Leistungen (Arznei-Heil- und Verbandmittel), sowie Hilfsmittel” möglich.
Das Kostenerstattungsprinzip ähnelt im Grunde dem Verfahren der Privaten Krankenversicherung (Selbstzahler und anschließende Erstattung durch einen Kostenträger) und stellt das Gegenüber der gängigen Abrechnungsform in der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Dieses dürfte allen Versicherten, wenn auch vielleicht nicht nach der Bezeichnung nach, bekannt sein. Es handelt sich hierbei um das Sachleistungsprinzip.
Hier einige wichtige Vorteile bei Wahl des Kostenerstattungsprinzips mit geeigneter Zusatzabsicherung
Lange Wartezeiten ? NICHT , wenn Sie Privatpatient sind
Hier besitzt jedes Mitglied der GKV eine Versichertenkarte im Gegensatz zum Kostenerstattungsprinzip, durch welche es sich beim Arzt als versichert ausweist. Gegen Vorlage dieser Karte erhält der Versicherte Leistungen, die nach dem Gesetz (§ 12 SGB-V) wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckdienlich sind. Es handelt sich hier natürlich nur selten um die beste medizinische Versorgung, sondern diese ist einzig und allein von wirtschaftlicher Tragfähigkeit bezogen auf alle Kassenmitglieder abhängig.
Beim Kostenerstattungsprinzip wird die Behandlung des GKV-Patienten wie bei einem Privatpatienten (Selbstzahler) nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), bei Zahnärzten (GOZ) abgerechnet.
Er bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenkasse erstatten.
Erstattungsfähig ist nur der Teil, der beim Sachleistungsprinzip ebenfalls angefallen wäre, abzüglich einer Verwaltungsgebühr von ca. 5-10 Prozent.
Der Gesetzlich Versicherte kann die Abrechnung nach dem Kostenerstattungsprinzip zu jedem Quartal (alle 3 Monate zum Januar, April, Juli, Oktober) an oder abwählen.
Da ein Patient so die Budgetierung der GKV umgeht, erhält er so eine Behandlung, die er als “Normal-Patient” höchstwahrscheinlich nicht erhalten hätte.
Da der Arzt eine Reihe zusätzlicher Behandlungen anbieten kann und außerdem durch eine Vervielfachung des GOÄ-Satzes einen höheren Betrag in Rechnung stellen darf, wird der Betrag die die gesetzliche Krankenkasse übernimmt nicht ausreichen, diese bessere medizinische Versorgung zu finanzieren.
Anmerkung: Die Gesetzliche Krankenkasse selbst erbringt in der Regel bei Behandlungen durch Ärzte ohne Kassenzulassung keine Leistungen, es gibt aber sehr wohl Zusatzversicherungen, die in diesem Fall, auch ohne eine GKV-Vorleistung 85% (oder sogar mehr) der Kosten bei Privatärzten absichern.
Ebenso leistet die Gesetzliche Krankenkasse im Rahmen des Kostenerstattungsprinzips nicht für Medikamente die privat verordnet werden (grünes Privatrezept). Eine geeignete ambulante Zusatzversicherung für das Kostenerstatungsprinzip hingegen würde durchaus auch für Medikamente leisten, die nicht von der Gesetzlichen Krankenkasse bezuschusst werden.
Es wird dringend geraten bei der Entscheidung für das Kostenerstattungsprinzip geeignete ambulante Krankenzusatzversicherung abzuschließen, die für diese Differenzkosten aufkommt und beispielsweise auch dann leistet, wenn keine Vorleistung der GKV erfolgt (z.B. bei Ärzten ohne Kassenzulassung).
Seit kurzer Zeit bieten einige gesetzliche Krankenkassen selbst derartige Zusatztarife als Wahltarife an. Von diesen ist dringend abzuraten, da sie in fast allen Fällen nicht die Kosten, für zusätzliche Behandlungen erstattet, welche die Kasse sonst nicht übernommen hätte und zudem auch nicht für Behandlungen durch Ärzte ohne Kassenzulassung aufkommen.
Die Empfehlung geht daher klar in Richtung der diesbezüglichen Angebote einiger privaten Krankenversicherer.
Der gesetzlich Krankenversicherte kann die Kostenerstattung wählen, nachdem er sich vom Leistungserbringer darüber hat aufklären lassen. Eine Beratung oder Zustimmung der gesetzlichen Krankenkasse ist nicht mehr erforderlich.
Die meisten Krankenkassen haben zur Umstellung spezielle Formulare, durch die das Kostenerstattungsprinzip beantragt wird.
Sprechen Sie diesbezüglich die Krankenkasse auf ein entsprechendes Formular zur Umstellung auf das *Kostenerstattungsprinzip an.
Jedoch sollte man auf keinen Fall die oft sehr schwachen Tarife zum Kostenerstattungsprinzip der Krankenkassen in Anspruch nehmen, denn bei Behandlungen durch Privatärzte oder wenn die Krankenkasse nicht vorleistet hat man bei der Wahl des Kostenerstattungsprinzip in Verbindung mit einer schwachen Zusatzversicherung mit extrem hohen Selbstbehalten zu rechnen.
Viele Mitarbeiter raten in Unwissenheit vor der Wahl des Kostenerstattungsprinzips ab und waren sogar davor. Sie begründen dies damit, dass Zusatzversicherungen sowieso nicht für Leistungen zahlen würden, bei denen die GKV nicht vorleistet (z.B. bei Privatärzten). Dies ist jedoch eine Fehlinformation.
Geeignete Tarife stellen Sie einem vollständig PKV-Versicherten nahezu gleich.
Wir raten dazu, das Kostenerstattungprinzip nur für den ambulanten Bereich zu wählen, da sich über eine gute Krankenzusatzversicherung oder eine gute Zahnzusatzversicherung das Sachleistungsprinzip in diesen Bereichen wesentlich sicherer und kostengünstiger auf ein das Versicherungsniveau eines Privatpatienten “upgraden” lässt.
Bei den meisten Krankenkassen muss das Kostenerstattungsprinzip direkt bei der Krankenkasse beantragt werden. Dazu gibt es dort spezielle Formulare* auf denen auch die einzelnen Bereiche, für die auf das Kostenerstattungsprinzip umgestellt werden soll, auszuwählen sind. (Ambulante ärztliche Leistungen, stationäre Leistungen, verordnete ärztliche Leistungen, Hilfsmittel, zahnärztliche Leistungen). Wichtig ist, dass man nur die Bereiche auswählt, für die man auch über eine geeignete Krankenzusatzversicherung verfügt. Bei den einer ambulanten Zusatzversicherung wie z.B. DKV KAMP sollten ambulante ärztliche Leistungen, verordnete ärztliche Leistungen und Hilfsmittel gewählt werden (nicht Krankenhaus, nicht Zahnarzt), bei einem Tarif wie Arag 182”, der nicht für Hilfsmittel leistet, sollten entsprechend die nicht versicherten Bereiche im Sachleistungsprinzip belassen werden.
Bei einem Komplett-Kostenersatttungsprinzip-Tarif wie DKV BMG kann das Kostenerstattungsprinzip entsprechend für alle Bereiche inkl. Krankenhaus und Zahnarzt gewählt werden.
Wichtig zu beachten ist, dass normale Zahnzusatzversicherungen oder Krankenhauszusatzversicherungen, die in Ergänzung zu einer ambulanten Zusatzversicherung für das Kostenerstattungsprinzip bestehen, nicht für eine Abrechnung nach dem Kostenerstattungsprinzip taugen, hat man keinen Kompletttarif wie den DKV BMG sollte entsprechend auch für den Zahn- und Krankenhausbereich nicht auf das Kostenerstattungsprinzip umgestellt werden.
Für die auf das Kostenerstattungsprinzip umgestellten Leistungsbereiche wird die GKV-Versichertenkartte nicht mehr relevant sein und auch nicht mehr funktionieren. Sie sind nun Selbstzahler mit Kostenerstattung.
Zwar lässt sich über einen Kompletttarif wie DKV BMG auch die Kostenerstattung im stationären Bereich versichern, doch bietet es kaum Vorteile, dies auch zu tun. Bei Krankenhausleistungen ist es ratsamer, wenn es beim Sachleistungsprinzip bleibt, also wenn das Krankenhaus die Allgemeine Krankenhausleistungen direkt mit der Gesetzlichen Krankenkasse abrechnet und nur die Wahlleistungen (privatärztliche Honorare nach GOÄ, 1- oder 2-Bettzimmer-Zuschlag) separat in Rechnung stellt oder hier die Klinik-Card des Privaten Versicherers genutzt wird. Ansonsten würde der Versicherte beim Kostenerstattungsverfahren eine Gesamtrechnung erhalten, was keine wirklichen Vorteile für ihn bringt.
Bei Tarifkombinationen mit einer Ambulanten Kostenerstattung Zusatzversicherung und einer normalen Krankenhauszusatzversicherung kann zudem generell im stationären Bereich nicht auf Kostenerstattung umgestellt werden.
Im Bereich Zahnarzt – dental hingegen kann mit einem geeigneten Tarif auch die Wahl des Kostenerstattungsverfahrens sinnvoll sein, da es insbesondere im Bereich Zahnbehandlung Probleme bei der Rechnungsstellung einer Privatbehandlung geben kann, wo der Zanarzt einen Teil über die Krankenkasse und die Mehrkosten privaz abrechnet (z.B. bei Wurzelbehandlungen). Der Vorteil ist hier auch der, dass sich z.B. über die dentale Absicherung eines Kostenerstattungstarifes (z.B: DKV BMG, oder ARAG 185) auch Zahnarzthonorare über dem 3,5 fachen GOZ-Satz absichern lassen.
Hier muss aber darauf geachtet werden, dass die gewählte Zusatzversicherung auch für diese Art der Abrechnung geeignet ist.
Derartige Zahn-Kostenerstattungs-Tarife sind meist etwas teurer und im Bereich Zahnersatz finden sich hier keine 100%-Erstattungstarif. Allerdings ergeben sich im Bereich Abrechnung privatzahnärztlicher Zahnbehandlungen meist weniger Probleme, da Überschneidungen und Lücken bzw. der GKV-Leistungen und durch die Zahnversicherung abgedeckten Leistungen unbürokratischer definiert sind und zudem teilweise wie erwähnt auch über dem 3,5fachen GOZ/GOÄ-Satz (wichtig z.B. bei Implantologie, Parodontologie) geleistet wird.
Auch mit einer gewöhnlichen Zahnzusatzversicherung ohne Wahl des Kostenerstattungsprinzips im Dentalbereich lassen sich die meisten privaten Zahnbehandlungs-Mehrkosten auf gutem Niveau absichern.
Hierbei kann eine leistungsstarke ambulante Zusatzversicherung wie z.B. DKV KAMP oder ARAG 182 durchaus mit einem guten Zahntarif eines anderen Anbieters (z.B: Barmenia MehrZahn + Zahnvorsorge oder Münchener Verein ZahnGesund100) ergänzt und dadurch insgesamt etwas am Beitrag gespart werden.
In den meisten Fällen sollte Kostenerstattung bei Abschluss einer ambulanten Zusatzversicherunggewählt werden für:
unbedingt zu wählen:Beim Arzt geben Sie sich nun als Privatpatient oder alternativ als . Versicherten im Kostenerstattungsprinzip aus.
Der Arzt stellt Ihnen für die Behandlung eine Privatrechnung nach Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aus*.
Mit der richtigen Zusatzversicherung ist das Kostenerstattungsprinzip die ideale Lösung für GKV-Versicherte, denen aus verschiedenen Gründen kein Übertritt in die private Vollversicherung bleibt oder denen der Wechsel ohne die Möglichkeit später im Alter in die gesetzliche Krankenkasse zurückzukommen zu risikohaft ist.
Ebenfalls sehr zu empfehlen ist die Wahl des Kostenerstattungsprinzips für Kinder, da der passende Ergänzungsschutz hier durchaus bezahlbar ist, dem Kind aber die höchstmögliche Form des Versicherungsschutzes im Bereich der medizinischen Versorgung geboten werden kann.
Weitere Informationen und Vorteile Kostenerstattungsprinzip
Wir raten dringend dazu, erst nach erfolgreichen Abschluss einer geeigneten Zusatzversicherung auf das Kostenerstattungsverfahren der GKV umzustellen.
Für den Abschluss einer privaten Krankenzusatzversicherung wird eine Gesundheitsprüfung bzw. Gesundheitsfragen nötig und der Antragsprozess kann sich teilweise 2-4 Wochen hinziehen. Der beantragte Versicherungsbeginn sollte also am besten 1-2 Monate in der Zukunft liegen.
Erst wenn der Versicherer den Antrag angenommen hat, sollte man das Formular zur Umstellung auf das Kostenerstattungsprinzip an die Gesetzliche Krankenkasse absenden.
Ansonsten liefe man ohne eine geeignete Zusatzversicherung Gefahr zumindest bis zum nächsten Quartal auf einem großen Teil der Behandlungskosten, welche dann immer privat in Rechnung gestellt werden, sitzenzubleiben.
Vielen Personen, die in das Kostenerstattungsverfahren wechseln wollten und sich durch Abschluss einer ambulanten Zusatzversicherung wie ein Privatversicherung absichern wollten, wurden bei Anforderung der entsprechenden Umstellungsformulare bei ihrer Krankenkasse mit falschen Informationen auf mögliche Gefahren der Umstellung hingewiesen.
So warnen einige Krankenkassen mit dem Argument, dass auch bei Abschluss einer ambulanten Zusatzversicherung angebliche Eigenanteile verbleiben sollen.
Das hängt natürlich vom gewählten Tarif ab!
Wer ohne ambulante Zusatzversicherung zu einem Privatarzt geht, erhält natürlich auch nichts von der gesetzlichen Krankenkasse, darauf weisen die Krankenkassen natürlich nicht hin.
Gute ambulante Tarife leisten auch ohne Vorleistung der Krankenkasse zu 85%-100% der Rechnung (DKV KAMP, der Tarif DKV BMG sogar *bis zu 100%), ohne dass eine Vorleistung seitens der GKV nötig ist und das sogar weltweit.
Das ist deutlich mehr als die gesetzliche Krankenkasse in so einem Fall (z.B. bei einem Privatarzt) leisten würde, diese erstattet nämlich gar nichts.
Da für Krankenkassen ein erhöhter Verwaltungsaufwand entsteht, raten Mitarbeiter gesetzlicher Krankenkassen gerne von der Wahl des Kostenerstattungsverfahrens ab.
Lassen Sie sich davon nicht einschüchtern, mit der richtigen ambulanten Zusatzversicherung zählen all diese Argumente der gesetzlichen Krankenkasse nicht. Zudem übernehmen die privaten Tarife auch die Verwaltungskostenabschläge von 5-10%, die die gesetzliche Krankenkasse bei der Leistungsbearbeitung einbehält. Bei Vorleistung der GKV, was in der Regel bei Ärzten mit Kassenzulassung der Fall ist, erstatten so gut wie alle geeigneten Zusatztarife 100% der Restkosten, ohne GKV-Vorleistung tarifabhängig immerhin 60-100%.
Mittlerweile gibt es auch Krankenkassen, die ihren Service bezüglich des Kostenerstattungsprinzips an den Bedarf ihrer Mitglieder angepasst haben und den Prozess deutlich vereinfachen.
Zu nennen wäre hier zum Beispiel die BIG, für dessen Mitglieder nicht nur Rabatte bezüglich der passenden Kostenerstattungsprinzp Zusatzversicherung der DKV bestehen, sie nimmt Mitgliedern mit Wahl des Kostenerstattungsverfahrens auch eine Menge Arbeit ab.
Denn Rechnungen sind dort nur an die GKV selbst zu senden, welche nach Bearbeitung und Überweisung ihres Anteils an den Versicherten, die Rechnung direkt zur schnellen weiteren Erstattung an die DKV sendet. Die DKV erstattet je nach Vorleistung der Gesetzlichen Krankenkasse dann den Rest des Rechnungsbetrags.
Zu nennen wären hier als Krankenkassen beispielsweise;
Wenn Sie Interesse an dieser Abrechnungsmöglichkeit oder generell an der Absicherung mit Wahl des Kostenerstattungsprinzips haben, melden Sie sich bitte bei uns.
