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Das Kostenerstattungsprinzip

Alle GKV-Versicherten haben seit Beginn 2004 die freie Wahl das Kostenerstattungsprinzip zu wählen.
Dabei ist die Einschränkung auf einzelne Teilbereiche “ambulant”, “stationär” oder “Zahn” möglich.
Die gängige Abrechnungsform in der gesetzlichen Krankenversicherung dürfte allen Versicherten, wenn auch vielleicht nicht nach der Bezeichnung nach, bekannt sein. Es handelt sich hierbei um das Sachleistungsprinzip:

Lange Wartezeiten ? NICHT , wenn Sie Privatpatient sind

Lange Wartezeiten ? NICHT , wenn Sie Privatpatient sind

Sachleistungsprinzip

Hier besitzt jedes Mitglied der GKV eine Versichertenkarte im Gegensatz zum Kostenerstattungsprinzip, durch welche es sich beim Arzt als versichert ausweist. Gegen Vorlage dieser Karte erhält der Versicherte Leistungen, die nach dem Gesetz (§ 12 SGB-V) wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckdienlich sind. Es handelt sich hier natürlich nur selten um die beste medizinische Versorgung, sondern diese ist einzig und allein von wirtschaftlicher Tragfähigkeit bezogen auf alle Kassenmitglieder abhängig.

Kostenerstattungsprinzip

Beim Kostenerstattungsprinzip wird die Behandlung des GKV-Patienten wie bei einem Privatpatienten (Selbstzahler) nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), bei Zahnärzten (GOZ) abgerechnet.
Er bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenkasse erstatten.
Erstattungsfähig ist nur der Teil, der beim Sachleistungsprinzip ebenfalls angefallen wäre, abzüglich einer Verwaltungsgebühr von ca. 5-10 Prozent.

Da ein Patient so die Budgetierung der GKV umgeht, erhält er so eine Behandlung, die er als “Normal-Patient” höchstwahrscheinlich nicht erhalten hätte.
Da der Arzt eine Reihe zusätzlicher Behandlungen anbieten kann und außerdem durch eine Vervielfachung des GOÄ-Satzes einen höheren Betrag in Rechnung stellen darf, wird der Betrag die die gesetzliche Krankenkasse übernimmt nicht ausreichen, diese bessere medizinische Versorgung zu finanzieren.

Tipps zum Kostenerstattungsprinzip

Es wird dringend geraten bei der Entscheidung für das Kostenerstattungsprinzip geeignete ambulante Krankenzusatzversicherung abzuschließen, die für diese Differenzkosten aufkommt.
Seit kurzer Zeit bieten immer mehr gesetzliche Krankenkassen derartige Zusatztarife an, von diesen ist dringend abzuraten, da sie in fast allen Fällen nicht die Kosten, für zusätzliche Behandlungen erstattet, welche die Kasse sonst nicht übernommen hätte.
Eine Behandlung auf “Privatniveau” ist so absolut nicht möglich.

Der gesetzlich Krankenversicherte kann die Kostenerstattung wählen, nachdem er sich vom Leistungserbringer darüber hat aufklären lassen. Eine Beratung oder Zustimmung der gesetzlichen Krankenkasse ist nicht mehr erforderlich.
Einige Krankenkassen haben spezielle Formulare, durch die das Kostenerstattungsprinzip beantragt wird.
Sprechen Sie diesbezüglich die Krankenkasse auf ein entsprechendes Formular zur Umstellung auf das *Kostenerstattungsprinzip an.
Jedoch sollte man auf keinen Fall die oft sehr schwachen Tarife zum Kostenerstattungsprinzip der Krankenkassen in Anspruch nehmen, denn bei Behandlungen durch Privatärzte oder wenn die Krankenkasse nicht vorleistet hat man bei der Wahl des Kostenerstattungsprinzip in Verbindung mit einer schwachen Zusatzversicherung mit extrem hohen Selbstbehalten zu rechnen.

Viele Mitarbeiter raten in Unwissenheit vor der Wahl des Kostenerstattungsprinzips ab und waren sogar davor. Sie begründen dies damit, dass Zusatzversicherungen sowieso nicht für Leistungen zahlen würden, bei denen die GKV nicht vorleistet (z.B. bei Privatärzten). Dies ist jedoch eine Fehlinformation.
Geeignete Tarife stellen Sie einem vollständig PKV-Versicherten nahezu gleich.

Wir raten dazu, das Kostenerstattungprinzip nur für den ambulanten Bereich zu wählen, da sich über eine gute Krankenzusatzversicherung oder eine gute Zahnzusatzversicherung das Sachleistungsprinzip in diesen Bereichen wesentlich sicherer und kostengünstiger auf ein das Versicherungsniveau eines Privatpatienten “upgraden” lässt.

So ist vorzugehen beim Kostenerstattungsprinzip:

  • dem Behandler(z.B. Arzt) vor Behandlungsbeginn Bescheid geben, dass nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet werden soll. Bei den meisten Krankenkassen muss das Kostenerstattungsprinzip direkt bei der Krankenkasse beantragt werden. Dazu gibt es dort spezielle Formulare
  • der Arzt stellt eine Privatrechnung aus
  • Rechnung der GKV vorlegen, welche Ihren Anteil erstattet.
  • Der Rest wird von der Zusatzversicherung (soweit erstattungsfähiger Teil) nach Vorlage der Rechnung überwiesen.
  • Vom erhaltenen Geld kann dann problemlos die Rechnung beglichen werden.

Mit der richtigen Zusatzversicherung ist das Kostenerstattungsprinzip die ideale Lösung für GKV-Versicherte, denen aus verschiedenen Gründen kein Übertritt in die private Vollversicherung bleibt oder denen der Wechsel ohne die Möglichkeit später im Alter in die gesetzliche Krankenkasse zurückzukommen zu risikohaft ist.

Ebenfalls sehr zu empfehlen ist die Wahl des Kostenerstattungsprinzips für Kinder, da der passende Ergänzungsschutz hier durchaus bezahlbar ist, dem Kind aber die höchstmögliche Form des Versicherungsschutzes im Bereich der medizinischen Versorgung geboten werden kann.

Weitere Informationen und Vorteile Kostenerstattungsprinzip

Krankenkassen geben oft falsche Informationen

Vielen Personen, die in das Kostenerstattungsverfahren wechseln wollten und sich durch Abschluss einer ambulanten Zusatzversicherung wie ein Privatversicherung absichern wollten, wurden bei Anforderung der entsprechenden Umstellungsformulare bei ihrer Krankenkasse mit falschen Informationen auf mögliche Gefahren der Umstellung hingewiesen.
So warnen einige Krankenkassen mit dem Argument, dass auch bei Abschluss einer ambulanten Zusatzversicherung angebliche Eigenanteile verbleiben sollen.
Das hängt natürlich vom gewählten Tarif ab und wer ohne Zusatzversicherung zu einem Privatarzt geht erhält natürlich auch nichts von der Krankenkasse, darauf weisen die Krankenkassen natürlich nicht hin.
Gute ambulante Tarife leisten aber auch ohne Vorleistung der Krankenkasse zu bis zu 85% der Rechnung, das ist deutlich mehr als die Krankenkasse in so einem Fall leisten würde, nämlich gar nichts.
Da für Krankenkassen ein erhöhter Verwaltungsaufwand entsteht, raten Sie daher gerne von der Wahl des Kostenerstattungsverfahrens ab.
Lassen Sie sich davon nicht einschüchtern, mit der richtigen ambulanten Zusatzversicherung zählen all diese Argumente der gesetzlichen Krankenkasse nicht. Zudem übernehmen die privaten Tarife auch die Verwaltungskostenabschläge von 5-10%, die die gesetzliche Krankenkasse bei der Leistungsbearbeitung einbehält.

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