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7. Gesetzliche Krankenkasse und Leistungen für Zahnersatz

Die Regelversorgung der Krankenkasse

Auf die alleinige Leistung der GKV für Zahnersatz kann sich ein Kassenpatient heute nicht mehr verlassen. Geregelt werden Zuzahlungen für Zahnersatz nach befundorientierten Festzuschüssen, die sich nach festen Vorgaben vom Gemeinsamen Bundesausschuss richten. Wichtig in dem Zusammenhang ist zu wissen, dass sich Kassenleistungen nur auf die Regelversorgung bezieht. In der zahnmedizinischen Kosten- und Leistungsabrechnung kennt man insgesamt drei Versorgungsarten: die eben erwähnte Regelversorgung, Gleichartige Versorgung und Andersartige Versorgung. Leistungen im Rahmen einer Regelversorgung gehen mit den günstigsten und zweckmäßigsten Materialien einher. Ob nun die Zahnfüllung oder der Zahnersatz schön aussieht, spielt in dieser Versorgungsart keine Rolle. Konkrete Beispiele für Kassenleistungen in der Regelversorgung sind Zahnfüllungen mit Amalgam (Ausnahme: wenn ein Patient nachweislich gegen Amalgam allergisch ist, wird der Zuschuss für eine Kunststofffüllung bezahlt) oder eine Vollgusskrone bei kaputter Zahnkrone.

Krankenkasse zahlt nur den einfachsten Zahnersatz

Die GKV zahlt nicht nur das günstigste Material, sondern basierend auf den Festzuschüssen nur anteilig. Anteilig bedeutet 50 %. Kostet eine Vollgusskrone z.B. 150 Euro, so werden 75 Euro erstattet. Die restlichen 75 Euro zahlt der Kassenversicherte selbst. Darüber hinaus kann ein Versicherter von zusätzlichen Zuschüssen profitieren, wenn er in den letzten fünf bzw. zehn Jahren regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung bei seinem Zahnarzt gewesen ist. Dokumentiert werden die Zahnarztbesuche in den Bonusheften. Kann also ein lückenloses und vollständiges Bonusheft vorgezeigt werden, so gibt es auf den Festkostenzuschuss noch mal 20 % drauf. Bei zehn Jahren werden noch mal 30 % gewährt. In dem Zahlenbeispiel sieht es folglich so aus: 20 % zusätzlicher Bonus entspricht 75 Euro (Festkostenzuschuss) + 15 Euro (20 % von 75 Euro) = insgesamt 90 Euro. Bei 30 % Zusatzbonus beträgt die Erstattung demzufolge 97,50 Euro. Extra- Zuschüsse hin- oder her. Die Leistungen bewegen sich immer noch im Rahmen der Regelversorgung und somit gelten diese Zuschüsse auch nur für das wirtschaftlich zweckmäßigste Material. Wer anstelle der Amalgamplombe eine im Vergleich teurere Kunststofffüllung bevorzugt, der soll diese auch erhalten. Hier gelten die gleichen Festkostenzuschüsse und Extra-Boni der Regelversorgung, d.h. die gesetzlichen Krankenkassen zahlen nach wie vor den gleichen Betrag wie für eine Amalgamfüllung. Weitere Mehrkosten, die darüber hinaus entstehen, trägt der Kassenpatient selbst. Somit ist auch schon die Gleichwertige Versorgung erklärt. In der andersartigen Versorgung entscheidet sich ein Patient komplett für eine höherwertige Füllung (z.B. Inlay) oder festsitzende Brücke/ Implantat anstelle einer Teilprothese in der Regelversorgung. Die Kosten, die für eine Teilprothese fällig gewesen wären, werden von der GKV weiterhin übernommen, allerdings berechnet der Zahnarzt die andersartige Versorgung komplett nach der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte ab). Wann immer nach GOZ/GOÄ abgerechnet wird, handelt es sich um privat(zahn-)ärztliche Leistungen. Kassenzahnärztliche Leistungen werden nach BEMA, dem Bewertungsmaßstab zahnärztliche Leistungen berechnet.
Eine zahnärztliche Behandlung, insbesondere wenn Zahnersatz benötigt wird, kann schnell sehr viele tausende von Euros kosten. Je nachdem, wie viele Zähne ersetzt werden müssen oder um welches Material es sich handeln soll und welche Techniken dabei angewandt werden. Ein Implantat beispielsweise kostet durchschnittlich 2.000 Euro. Benötigt man drei davon, liegt man insgesamt bei 6.000 Euro. Der Festkostenzuschuss der GKV selbst mit dem höchsten Bonus von 30 % sieht hingegen mickrig aus mit beispielsweise 300 Euro. Es bleiben noch 5.700 Euro aus eigener Tasche zu zahlen. Dieser Vergleich zeigt das Verhältnis an. Nun ist das Beispiel mit den Implantaten noch „harmlos“. Was wenn für die Einsetzung des Implantates eine vorherige augmentative Behandlung notwendig ist? Eine augmentative Behandlung ist nichts anderes als der Kochenaufbau im Kiefer. Hat jemand keinen gesunden Knochen mehr, so muss dieser erst (aus den eigenen Knochenspänen) wieder aufgebaut werden, damit das Implantat auch eingesetzt werden und gehalten werden kann. Die Kosten für einen Knochenaufbau übernimmt die GKV auch nicht. Genauso wenig für eine Funktionsanalytische Maßnahme welche die Kieferbewegungen und somit das Kauverhalten misst, um Zahnersatzmaterialien mit den richtigen Winkel etc. vom Zahnlabor anfertigen lassen zu können. Sitzt ein Zahnersatz falsch, so kann es zu Zähneknirschen bis hin zu Migräne führen. Nicht unwesentlich ist auch die Tatsache, dass Festzuschüsse sich jährlich ändern und schon bei der nächsten Gesundheitsreform aufgrund von Kosteneinsparungen weitere Leistungen gekürzt werden. Zu empfehlen ist es deshalb sich rechtzeitig um eine private Zahnzusatzversicherung zu kümmern. Eine private übernimmt Mehrkosten in der Gleichartigen oder Andersartigen Versorgung, so dass man als Kassenpatient vor hohen Kosten geschützt ist. Es gibt hunderte von Zahnzusatzversicherungen privater Anbieter. Nicht jede Zahnversicherung ist sinnvoll, aus dem Grund sollte man sich möglichst gut informieren und sich von einem unabhängigen Makler beraten lassen. Eine leistungsstarke Zahnzusatzversicherung zeichnet sich aus durch eine möglichst hohe Kostenübernahme für hochwertigen Zahnersatz mit mindestens 80 %. Zahnbehandlungen werden in der Regel komplett übernommen. Für Zahnersatz in der Regelversorgung fallen bei einem guten privaten Zahntarif keine weiteren Kosten für den Kunden an. Darüber hinaus gibt es mindestens 80 % Leistungen für Knochenaufbau und Funktionsanalyse. Wenn in diesem Fall von 80 % die Rede ist, so bezieht sich diese Angabe auf die tatsächlichen Rechnungskosten. Das Implantat, welches 2.000 Euro kostet, kostet den Kunden nur noch 400 Euro, denn er zahlt nur noch 20 % aus der eigenen Tasche. Die Festkostenzuschüsse inklusive der gegebenenfalls gewährten Boni sind bereits mit der Leistungserstattung der privaten Zahnversicherung verrechnet. Genauer sollte es eigentlich heißen: mit Festkostenzuschuss der GKV übernimmt der private Zahnzusatztarif (in diesem Beispiel) maximal 80 % der Gesamtrechnung.

Mit einer Zahnzusatzversicherung ausreichend abgesichert

Eine gute Zahnzusatzversicherung beschränkt zudem keine Leistungen auf die Anzahl von Inlays und Implantaten. Außerdem sollten die Leistungen für Zahnersatz nicht einmalig gelten, denn auch ein guter Zahnersatz muss nach durchschnittlich zehn bis 15 Jahren ausgetauscht werden.
Je früher eine Zahnversicherung abgeschlossen wird, umso besser. Gerade wenn jemand gesunde Zähne hat, ist dies der beste Zeitpunkt, auch wenn es sich im ersten Moment paradox anhört. Mit gesunden und noch nicht in Behandlung befindlichen und zu solchen angeratenen Zähnen, hat sehr gute Chancen bei guten und leistungsstarken Tarifen Kunde zu werden. Einmal zu den bei Vertrag ausgelegten Bedingungen und Leistungen abgeschlossen, gelten diese bis zum Vertragsende, auch wenn die Gesetzliche Krankenkasse im Gegensatz dazu innerhalb der Jahre Leistungen kürzen sollte, wovon auszugehen ist. Neue Tarifbedingungen der privaten Zahnversicherung gelten nur für Neukunden. Ergo kann man sagen, dass je schlechter die Zähne, umso erschwerter eine Annahme. Außerdem werden Leistungen für bereits erkrankte und in Behandlung befindliche Zähne ausgeschlossen. Ein zu früher Abschluss kann es unter diesem Gesichtspunkt nicht geben. Selbst wenn man die nächsten Jahre die Leistungen seiner Zahnzusatzversichrung nicht in Anspruch nimmt, so sind die bislang eingezahlten Prämien keinesfalls rausgeworfenes Geld. Denn erstens zahlt man für das Risiko und zweitens werden die Kosten wieder eingeholt, wenn man mal doch hochwertigen Zahnersatz braucht. Eine weitere Argumentation liegt darin, dass mit der von vielen Zahntarifen angebotenen kostenlosen Leistungen für die professionelle Zahnreinigung im Jahr auch hier schon die kosten teilweise wieder reingeholt werden. Eine private Zahnzusatzversicherung gehört somit mitunter zu den wichtigsten Versicherungen, die man abgeschlossen haben sollte, wenn man (besonders im Alter) in Zeiten von Rentenkürzungen etc. keinen finanziellen Einbruch erleben möchte.
Weitere Informationen: Leistungen Zahnersatz Krankenkasse
Erstattungsbeispiele Zahnzusatzversicherung

Was eine Zahnzusatzversicherung leisten muss

Damit eine Zahnzusatzversicherung empfehlenswert ist, sollte Sie wichtige Bedungen bzw. Mindestanforderungen erfüllen. Welche dies sind, erfahren Sie unter: Checkliste Zahnzusatzversicherung. Die richtige Zahnversicherung muss darüber hinaus mit dem persönlichen Gesundheitszustand, bzw. Gebissstatus abgeglichen sein. Denn der beste Tarif nützt nichts, wenn er z.B. einen bei Antragstellung bereits fehlenden Zahn nicht mitversichert.
Auch bei Zahnfleischerkrankungen ist Vorsicht geboten, denn viele Tarife zählen zurückliegende Behandlungen z.B. wegen Parodontits bereits als eingetretenen Versicherungsfall. Wenn Zahnverlust aufgrund dieser Parodotose später droht könnte unter Umständen nicht geleistet werden.

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