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Gesetzliche Kassenleistung – Zahnersatz

Grundsätzliches zur gesetzlichen Kassenleistung

Die GKV-Leistung ist geringer als man denkt

Die GKV-Leistung ist geringer als man denkt

Die gesetzlichen Krankenversicherungen berufen sich bei der zahnärztlichen Grundversorgung auf 50 fest definierte Befunde, diese finden Sie unter Downloads .

Auf Grundlage dieses Leistungskataloges weisen die Krankenversicherungen dann jedem Befund eine Regelversorgungsleistung einfachster Ausführung zu, welche in der Regel aus der zahnärztlichen Behandlung, Praxismaterial, zahntechnische Anfertigungen, Zahnersatz-, Material- und Laborkosten beinhaltet. Diese Mischkalkulation basiert auf geschätzten Durchschnittswerten.

Zusätzlich kann im Rahmen der gesetzlichen Kassenleistung noch auf einen befundbezogenen Festzuschuss sowie bei regelmäßiger zahnärztlicher Vorsorge auf Boni zurückgegriffen werden.

So erhält der Patient bei einem 5 jährigem Nachweis einer zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung einen 10%igen bei 10 Jahren lückenlosem Nachweis 20% Bonus auf den Kassenzuschuss.

Auch mit Bonus kommt man so gerade auf 60% Erstattung der schlechten Regelversorgung. Bezogen auf einen hochwertigen Zahnersatz, liegt die Erstattung z.B. für ein Zahnimplantat bei nicht einmal 20% vom Rechnungsbetrag.

Es kann sich jedoch trotzdem lohnen, sein GKV-Bonusheft zu aktualisieren, da einige Zahnzusatzversicherungen ihre Leistungen damit ebenfalls erhöhen (z.B. Advigon , Barmenia, Axa )

Zahnfüllungen

Liegt nur eine geringe Schädigung des Zahnes in Verbindung mit ausreichend gesunder Zahnsubstanz vor, versucht der Zahnarzt bzw. die Zahnärztin die Zahnschäden mit Hilfe einer Füllung zu beheben. Auch hier kann sich bei manchen Schäden eine Zahnversicherung lohnen.

Bei der Wahl der Zahnfüllung kann zwischen verschiedenen Alternativen gewählt werden:

  1. Amalgam
  2. Kunststoff
  3. Inlays

Zahnersatzmaßnahmen

Zahnersatzmaßnahmen können generell in festen und herausnehmbaren Zahnersatz unterteilt werden. Zu den festen Zahnersatzmaßnahmen gehören feste Kronen, Brücken und Teleskopkronen, während Teil- und Vollprothesen zu den herausnehmbaren Lösungen gehören. Auch Implantate sind in diesem Bereich angesiedelt. Beim Zahnersatz empfiehlt sich generell der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung, da hier meist nur wenig von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird.

Generell kann man zwischen verschiedenen Versorgungsarten unterscheiden:

  1. Regelversorgung
  2. Gleichartige Versorgung
  3. Andersartige Versorgung

Parodontosebehandlungen

Die gesetzlichen Krankenkassen halten im Fall von Parodontose erst eine Behandlung für medizinisch notwendig, wenn die Taschentiefen mehr als 3,5 mm betragen. Behandlungskosten werden von den Krankenkassen nur nach einer Genehmigung des Behandlungsplanes erstattet. Viele Zahnärzte unterstreichen jedoch die Notwendigkeit einer Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm, da es bei 3,5 mm Taschentiefe häufig schon zu spät für Gegenmaßnahmen ist. Auch im Fall von Parodontosebehandlungen schadet eine Zahnversicherung nicht.

Implantaten

Generell übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen keine Kosten für Implantat-Leistungen, außer es liegen zur gleichen Zeit mehrere Ausnahmeetatbestände vor. In diesem Fall kann ein Festzuschuss zur implantologischen Leistung im Rahmen der Regelleistung durch die gesetzliche Krankenkasse bewilligt werden. Dies wird individuell durch den medizinischen Dienst (Gutachter für die gesetzlichen Krankenkassen) entschieden. In einigen Fällen kann ein Anspruch zur Kostenübernahme für Implantat-Behandlungen entstehen. Dazu gehören beispielsweise die Nichtanlage von Zähnen, angeborene Kieferfehlstellungen und Kieferdefekte, z. B. durch Tumore oder Unfälle. Zur Sicherheit empfiehlt es sich für diesen Behandlungen rechtzeitig eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen.

Kieferorthopädie

Im Bereich Kieferorthopädie wird die Behandlungsbedürftigkeit mit Hilfe von fünf fest definierten kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) ermittelt und festgestellt. Ob die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernehmen, wird nach der festgestellten KIG entschieden. Generell ist eine Zahnzusatzversicherung in diesem Bereich keine schlechte Wahl.

Bei der Kostenübernahme wird auch zwischen Kinder und Jugendlichen sowie Erwachsenen unterschieden. So werden die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung bis zum 18. Lebensjahr ab KIG 3 übernommen.. Erwachsene können nur bei schweren Kieferfehlbildungen mit Kostenerstattung rechnen. Dabei variiert die Kostenerstattung zwischen 80 % und 90 % je nach Anzahl der Kinder in der Familie. Restbetrag wird nach schriftlicher Bestätigung des Behandelnden über den erfolgreichen Abschluss zurückerstattet.

Befundbezogener Festzuschuss

Der befundbezogene Festzuschuss, der von den gesetzlichen Krankenversicherungen gewährt wird, macht ca. 50 % der geschätzten Gesamtkosten für die einfachste Regelversorgungsleistung aus und kann von jedem Krankenkassenversicherten in Anspruch genommen werden.

Höhe der Festkostenzuschüsse

Der befundbezogene Festzuschuss, der den Kassenpatienten gewährt wird, wird unabhängig von den eigentlichen Behandlungskosten ausgezahlt. In diesem Zusammenhang ist oft nur ein Bruchteil der Behandlungskosten durch diesen Zuschuss gedeckt. Es ist möglich, dass die befundbezogenen Festkostenzuschüsse im Rahmen der nächsten Gesundheitsreform absenkt werden.

Festzuschuss bei verschiedenen Befunden

Der befundbezogene Festzuschuss ist in vielen Fällen unzureichend, weshalb der Abschluss einer Zusatzversicherung, Zahnersatz hier besonders genannt, häufig anzuraten ist, kann doch gerade im Fall von Implantaten nicht von einer ausreichenden Deckung gesprochen werden. Dies wird darin deutlich, dass der Patient für ein Implantat inkl. Knochenaufbaumaßnahmen mit bis zu 3200 € rechnen muss, wovon von der Krankenkasse nur 11 % also 350 € Festzuschuss übernommen werden.

Gesetzlicher Bonus

Auch wenn Sie sich für eine Zahnzusatzversicherung entschieden haben, sollten sie die Boni, die von den gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden auf jeden Fall nutzen. Diese werden dann gewährt, wenn das Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung mittels eines Bonusheftes regelmäßige zahnärztliche Versorgung nachweisen kann.

WICHTIG! Der Nachweis der regelmäßigen Zahnprophylaxe im Bonusheft darf keine Unterbrechungen aufweisen, da sonst der erhöhte Festzuschuss nicht gezahlt wird.

Generell wird zwischen zwei verschiedenen Bonusstufen unterschieden:

Bonusstufe 20

Die Bonusstufe 20 kommt dann zum Einsatz, wenn der Patient oder die Patientin mittels seines/ihres Bonusheftes ununterbrochene regelmäßige zahnärztliche Behandlungen über die letzten fünf Kalenderjahre vor Beginn der Behandlung nachweisen kann. Dies bedeutet im Einzelnen den Nachweis von zweimaliger Vorsorge bei Kindern und Jugendlichen bzw. von einmaliger Vorsorge von Erwachsenen pro Kalenderjahr. Werden diese Voraussetzungen erfüllt, beträgt der Festzuschuss ca. 60 % zur einfachsten zahnärztlichen Grundversorgung.

Bonusstufe 30

Die Bonusstufe 30 kommt dann zum Einsatz, wenn der Patient oder die Patientin mittels seines/ihres Bonusheftes ununterbrochene regelmäßige zahnärztliche Behandlungen über die letzten zehn Kalenderjahre vor Beginn der Behandlung nachweisen kann. Dies bedeutet im Einzelnen den Nachweis von zweimaliger Vorsorge bei Kindern und Jugendlichen bzw. von einmaliger Vorsorge von Erwachsenen pro Kalenderjahr. Werden diese Voraussetzungen erfüllt, beträgt der Festzuschuss ca. 65 % zur einfachsten zahnärztlichen Grundversorgung.

Zahnzusatzversicherung Kooperationen GKV PKV

Die Zahnzusatzversicherungen, die die gesetzlichen Krankenkassen in Kooperation mit prvaten Krankenversicherungen anbieten sind meist nicht wirklich auf ihre Leistungsfähigkeit geprüft worden. Auch die Wahltarife einzelner Krankenkassen, z.B. die Zahnzusatzversicherung AOK verdoppeln nur den geringen Festzuschuss der Krankenkasse und bieten damit weder eine sichere noch eine ausreichende Absicherung für Zahnersatz und/oder Zahnbehandlungen.

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