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Gesetzliche Regelversorgung Zahnersatz und Zahnbehandlung

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Die GKV zahlt nicht einmal annähernd alles.

Das zahlt doch die Krankenkasse, oder ?

Seit Anfang 2005 definiert sich der Begriff Regelleistung neu, die Leistung der Krankenkasse bei
Zahnbehandlungs,- und Zahnersatzkosten fällt deutlich geringer aus.Es wird nicht mehr 50% der gesamten Zahnersatzkosten übernommen, sondern lediglich 50% der Regelleistung.
Die sogenannte Regelleistung (also die Leistung der Krankenkasse) muss dem Zweck entsprechen,
wirtschaftlich und ausreichend sein, Ästhetik ist ganz und gar unwichtig.

Regelversorgung Zahnersatz

Was bedeutet das konkret ?
Sofern ein Zahn kaputt geht und ersetzt oder saniert werden muss, hat man Anspruch auf die Regelleistung. Diese sieht vor, dass die neben anstehenden Zähne rundgeschliffen werden und eine Brücke über den kaputten Zahn gelegt wird, die rundgeschliffenen Zähne dienen als Ankerzähne. Es werden teils gesunde Zähne zerstört !
Die Brücke ist eine NEM-Brücke (Nicht-Edelmetall Brücke), sie hat nicht nur den Nachteil metallfarbig und durch den Speichel im Mund korrosionsanfällig zu sein, sondern sieht zudem auch nicht ästhetisch aus.
Es bietet sich natürlich an, Verblendungen anzulegen, damit der Zahnersatz wie echte Zähne aussieht.
Das hört sich alles schön und gut an, jedoch liegt man hier bereits sehr weit über der Regelleistung.
Das Problem: Die Krankenkasse zahlt nur einen befundbezogenen Festzuschuss !
Das bedeutet nicht, dass davon die einfache Regelversorgung mit gewünschter Verblendung komplett finanziert werden kann, geschweige denn ein höherwertiger Zahnersatz (z.B Vollkeramik-verblendete Brücke, Implantat).
Zwar berücksichtigt die GKV für die Verblendungen der Frontzähne einen etwas höheren Festzuschuss als für Backenzähne, doch auch dieser Festzuschuss reicht nicht annähernd zur Begleichung des kompletten Rechnungsbetrages aus (50-65% der einfachsten Regelversorgung für Frontzähne, bei den Backenzähnen kommt
man teils auf unter 50%, da der Festzuschuss geringer ist). Eine einfachste NEM-Brücke an den Backenzähnen kostet ca. 600€, davon tragen Sie dann ca. 300€, in den meisten Fällen ist dann die Brücke komplett ohne Zahnfarbe. Ein Implantat kostet problemlos 2000€, hier gibt es eben auch NUR den Festzuschuss für die Brücke (Regelleistung).

Verblendgrenzen: Der Ober,- und Unterkiefer hat je 16 Zähne (der Frontzahn trägt die Nr.1, der Weisheitszahn die Nr.8, dies gilt je Kiefer für links und rechts). Im Oberkiefer hat die Krankenkasse eine Verblendgrenze bis Zahn Nr.5, allerdings auch nur für die Frontseite, die Rückseite ist nicht verblendet (Teilverblendung). Zahn Nr 6 ist metallfarbig, somit ist auch der GKV-Zuschuss hier geringer, die Rechnung jedoch höher, da eigentlich fast jeder zumindest einen Teil verblendet haben möchte. Im Unterkiefer gilt die Verblendgrenze bis Zahn 4, danach fällt der Zuschuss geringer aus.

Regelversorgung Zahnbehandlungen

Die Krankenkasse zahlt doch auch Parodontose,- und Wurzelbehandlungen ?!

Ja und Nein ! Eine Parodontosebehandlung wird nur bezahlt, wenn die Taschentiefe (Tiefe des Spaltes zwischen Zahn und Zahnfleisch) tiefer als 3,5mm ist. Das klingt zunächst sehr wenig, angesichts der sichtbaren Größe eines Zahnes, ist es viel. Mehrkosten für höherwertige Behandlungen (z.B. Einsatz eines Laser-Mikroskops), die die Erfolgsaussichten deutlich steigern, werden nicht bezahlt.

Wurzelbehandlungen werden von der Krankenkasse nicht bezahlt, wenn

  • ein Zahn bereits 2x wurzelbehandelt wurde
  • ein Zahn nicht behandelt wurde, aber die Prognose schlecht ist (z.B. anatomisch besonders schwierige Wurzelkanäle, sodass eine Abrechnung über die Krankenkasse für den Zahnarzt zu riskant ist
  • an den Backenzähnen (Zahn Nr.6,7,8) bestimmte Voraussetzungen nicht erfüllt werden
  • unklare Erfolgsaussichten bestehen (z.B bei einer Entzündung im Kieferknochen)

Die Krankenkasse leistet nur, wenn der Zahn bis an die Wurzelspitze behandelt werden kann. Diese ist bei Backenzähnen oft gekrümmt, oft nicht erreichbar oder es hat sich zu viel Knochenmasse abgebaut -> Keine Leistung. Weiterhin leistet sie, wenn NUR mit dieser Behandlung eine geschlossene Zahnreihe/funktionstüchtiger Zahnersatz erhalten werden kann (Backenzähne) bzw. eine Freiendsituation vermieden wird.
Die Erfolgsaussichten einer Wurzelbehandlung steigen von ca. 50% auf 90%, wenn Mehrleistungen (OP-Mikroskop, Längenbestimmung, medikamentöse Einlagen, elektrophysikalisch-chem.Methoden, usw) genutzt werden, dies wird jedoch nicht von der Krankenkasse bezahlt. Eine Wurzelbehandlung wird pro Kanal abgerechnet, ein Zahn hat 3-4 Wurzelkanäle, eine Behandlung kostet gern 150€ pro Kanal, oft kommen Kosten für eine Vor,- und Nachbehandlung hinzu oder gar das Anfertigen einer neuen Krone (Kariesbefall etc.)

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht leistet bzw nicht in Vorleistung geht ?

Es entfällt der Festzuschuss, der gesamte Rechnungsbetrag ist zu zahlen.
In diesem Fall würden nur spezielle Zahnzusatzversicherung mit Leistungen für Zahnbehandlungen leisten.
Liste der in Frage kommenden Tarife.

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