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Gemischte Anstalten und Krankenhauszusatzversicherung

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Was sind “Gemischte Anstalten” ?

Mittlerweile wird fast jedes 5. Krankenhaus in Deutschland im Sinne der privaten Krankenversicherung als “Gemischte Anstalt” bezeichnet. Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, in denen neben den medizinisch notwendigen Heilbehandlungen auch Kur- und Sanatoriumsaufenthalte oder Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden können.
Leistungen für Kur- und Sanatoriumsaufenthalte sind in der Regel nicht durch eine private Voll- oder stationäre Zusatzversicherung versichert.
Genauso ist eine stationäre Heilbehandlung in einer “Gemischten Anstalt” nur dann versichert, wenn vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungszusage des Krankenversicherers vorgelegt wurde. Wer darauf nicht achtet, könnte bei einer Kostenerstattung leer ausgehen. Oftmals ist es nicht wirklich von außen erkennbar, ob es sich bei einer Heilanstalt auch um eine Gemischte Anstalt handelt. Sehr oft ist dies bei Krankenhäusern der Fall, die sich in Kurorten befinden. Ein Indiz für einen Kurort ist die Bezeichnung “BAD” im Ortsnamen (z.B. Bad Schwartau, Bad Oldesloe usw.).

Leistet eine Krankenhauszusatzversicherung bei Gemischten Anstalten?

Es besteht normalerweise keine Verpflichtung für den Krankenversicherer einer Heilbehandlung in einer Gemischten Anstalt zuzusagen. Die meisten Krankenversicherer halten sich bei Ihren Krankenhauszusatzversicherungen strikt an diese Regelung.
Die Advigon Krankenhausversicherung hingegen hat in diesem Zusammenhang eine bessere Lösung zu Gunsten der Versicherten in den Bedingungen verankert. Ebenso verbraucherfreundliche Regelungen, bezüglich eines Krankenhausaufenthaltes bei einem Notfall, sieht die Arag Krankenhauszusatzversicherung vor.
Bei den meisten anderen Tarifen ist vor dem Krankenhausaufenthalt in einer Gemischen Anstalt eine schriftliche Zusage des Versicherers einzuholen. Sich nur auf die Kulanz des Versicherers zu verlassen, kann teure Folgen haben.

Wichtig: Aufgrund der Rechtsprechung ist dieser Leistungspunkt nicht mehr wirklich relevant, da bei medizinischer Notwendigkeit auch immer bei Heilbehandlungen in Gemischten Anstalten geleistet werden muss.

Aktuelle Rechtsprechung und Verhalten der Versicherer im Leistungsfall

Während sich vor zehn Jahren der PKV-Ombudsmann noch vielfach mit Fällen beschäftigte, bei denen es um Leistungsablehnungen aufgrund des Themas Gemische Anstalt ging, so sieht die aktuelle Rechtsprechung z.B. vor, dass Ärzte bei einer Einweisung als Nebenpflicht einen Patienten darauf aufmerksam machen müssten, dass es sich bei dem Krankenhaus, in welches er einweist um eine gemischte Anstalt handelt und eine Kostenübernahme der privaten Krankenzusatzversicherung abzuklären sei.
Zudem sind die privaten Versicherer dazu übergegangen, sofern eine vorherige Anfrage auf Kostenübernahme des Versicherten versäumt wurde, auf freiwilliger Basis dann zu bezahlen, wenn der Krankenhausaufenthalt aufgrund einer Heilbehandlung, nicht aufgrund einer Reha-Maßnahme stattfand und dies im Nachhinein festgestellt werden kann.

Insbesondere wenn eine schriftliche Zusage fehlte, der Patient aber bereits eingewiesen wurde und eine Umverlegung zu medizinischen Risiken führt, wird der Versicherer sowieso in der Leistungspflicht sein.

Es geht hier übrigens nur um die Zusatzversicherungen, die kundenfreundlichen Regelungen bezüglich der Gemischten Anstalt nicht in den Bedingungen vorsehen.

Lediglich, sofern diese Regelung nicht vorhanden ist, der Patient ein Krankenhaus, welches eine Gemischte Anstalt ist aufsucht, da es sich als das nächstgelegene geeignete herausstellt und vorher keine schriftliche Genehmigung eingeholt hat, könnte es ein Problem für ihn geben und er müsste sich auf die Kulanz des Versicherers verlassen. Denn in einem solchen Fall, also ohne Notfalleinweisung, hätte der Patient, sofern dies nicht in den AVB und TB geregelt wurde, vorher schriftlich eine Zusage erhalten müssen.
Tarife wie die ARAG oder die Bayerische sehen aber auch in einem solchen Fall Bedingungsgemäß die Kostenübernahme vor.

Generell ist es für die Kunden einer Krankenhauszusatzversicherung sicherer, wenn sie sich einen Anbieter suchen, der eine Leistung einfach immer dann erbringt, wenn die Krankenkasse (eben nicht wie bei einer Kur die Rentenversicherung) vorleistet. So ist man auf der sicheren Seite.

Um Problemen auch im Bereich der Krankenhaustagegeldversicherung aus dem Weg zu gehen, ist es immer sicherer, den Versicherer über einen Krankenhausaufenthalt vorher zu informieren (außer bei Notfall) und dann eine schriftliche Zusage von der privaten Krankenversicherung zu erhalten.

Ausgezeichnet.org