Zahnzusatzversicherung und Medizinische Notwendigkeit

Was ist “Medizinische Notwendigkeit”?

In den Versicherungsbedinungen jeder Zahnzusatzversicherung ist zu lesen, dass eine Behandlung oder Zahnersatzmaßnahme nur dann erstattungsfähig ist, wenn sie medizinisch notwendig ist.
Doch was bedeutet das? Der Bundegerichtshof hat bereits vor mehrere Jahren festgelegt, welche Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen.
Im dortigen Urteil (BGH, 29.11.1978, VErsR 1979,222) heisst es, dass “wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, eine Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen”…, dies auch medizinisch notwendig ist.

Dabei kann es natürlich wie auch fast alles andere in der Wissenschaft umstritten sein, ob eine bestimmte Behandlungsform mehr oder weniger wirksam ist, doch muss der Patient, der sich in die Hände es Fachmannes, also hier eines Zahnarztes begibt, davon ausgehen können, dass dieser die Lage einzuschätzen vermag.
Wird eine Behandlung seitens eines Zahanrztes also als notwendig angesehen und ist die Behandlungsform generell auch allgemein dafür geeignet, eine bestimmte Krankheit zu behandeln, so kann man davon ausgehen, dass diese Behandlungsform medizinisch notwendig ist.

Ist ein fester Zahnersatz medizinisch notwendig?

Ein Beispiel mag hier das Argument sein, eine herausnehmbare Prothese statt eines festen Zahnersatzes sei vollkommen ausreichend, oder eine Zahnbrücke statt eines Implantates erfülle nahezu den gleichen Zweck, sei aber kostengünstiger. Doch auch hierfür gibt es klare Urteile.
So urteilte das LG Stuttgart (Urteil 7.11.2005 – 22 O 210/02), dass Implantologie “unbestritten dem Neuesten Stand der medizinschen Technik“ entspricht. Zwar sei ein Implantat natürlich wesentlich teurer als andere Formen von Zahnersatz, doch biete dies auch einen Mehrwert für den Kunden. Implantate sind in der Regel langlebiger, zudem werden Zähne neben einer Zahnlück bei dieser Behandlungform nicht angegriffen. Des Weiteren entspricht das Implantat am ehesten der Normalform des Gebisses, insofern kann niemand auf die Idee kommen, diese Behandlungsform als nicht medizinisch notwendig anzusehen.

Ein weiteres Argument dafür ist, dass die Versicherten, die Wert auf hochwertigen Zahnersatz legen, ihre Zahnzusatzversicherung natürlich unter genau dieser Prämisse auswählen und einen entsprechend höheren Beitrag dafür zahlen, weil Sie eben Wert auf ein Implantat im Leistungsfall legen. Genau dies muss dem Versicherer bewusst sein, weshalb er später die Form des Zahnersatzes nicht generell vorschreiben darf.

Zwar kann es Einzelfällen geben, in denen ein Implanat als nicht medizinisch notwendig angesehen werden könnte, beispielsweise, wenn zu den 10 in einem Kiefer vorhandenen Implantaten ein 11. oder 12. hinzukommen sollen, was insgesamt keinen höheren Nutzen für den Patienten bringen könnte. Doch diese Fälle sind grundsätzlich im Einzelfall zu überprüfen und rechtfertigen nicht ohne weiteres die Nichtleistung des Versicherers.