Zahnersatz + Zahnerhalt wie ein Privatpatient
Bedeutung der GOZ-Sätze bei Zahnbehandlungen
Wer eine private Zahnzusatzversicherung abschließt, stößt früher oder später auf Formulierungen wie „Erstattung bis zum 3,5-fachen Satz der GOZ“ oder „Erstattung auch über den Höchstsatz hinaus“. Diese Begriffe wirken zunächst technisch, sind aber entscheidend dafür, wie viel eine Versicherung im Ernstfall tatsächlich übernimmt. Denn hochwertige Zahnbehandlungen werden in Deutschland häufig nach der Gebührenordnung für Zahnärzte, kurz GOZ, abgerechnet.
Die GOZ ist die amtliche Grundlage für die Abrechnung privatzahnärztlicher Leistungen. Sie gilt vor allem für Privatpatientinnen und Privatpatienten sowie für Leistungen, die gesetzlich Versicherte privat bezahlen, etwa bei hochwertigem Zahnersatz, Implantaten, bestimmten Prophylaxe-Leistungen oder ästhetischen Behandlungen. Jede zahnärztliche Leistung ist in der GOZ mit einer Gebührennummer, einer Punktzahl und einem Punktwert hinterlegt. Daraus ergibt sich der sogenannte einfache Gebührensatz. Dieser einfache Satz wird anschließend mit einem Steigerungsfaktor multipliziert. Genau hier entsteht der Unterschied zwischen einer einfachen, einer durchschnittlichen und einer besonders aufwendigen Behandlung.
In der Praxis ist der 2,3-fache Satz der sogenannte Regel- oder Schwellenwert. Er steht für eine durchschnittlich schwierige und durchschnittlich zeitaufwendige Behandlung. Rechnet die Zahnärztin oder der Zahnarzt oberhalb des 2,3-fachen Satzes ab, muss dies in der Rechnung nachvollziehbar begründet werden. Gründe können zum Beispiel ein erhöhter Zeitaufwand, eine besondere Schwierigkeit, erschwerte anatomische Verhältnisse oder besondere Umstände während der Behandlung sein. Ohne gesonderte Honorarvereinbarung reicht der Gebührenrahmen der GOZ grundsätzlich vom 1,0-fachen bis zum 3,5-fachen Satz.
Noch wichtiger wird der Blick auf den GOZ-Faktor bei Behandlungen, die besonders spezialisiert, zeitintensiv oder technisch anspruchsvoll sind. Honorare oberhalb des 3,5-fachen Satzes kommen nicht bei jeder Zahnbehandlung vor, sie sind aber in bestimmten Bereichen realistischer als in der zahnärztlichen Routineversorgung. Dazu gehören insbesondere komplexe implantologische Behandlungen, etwa bei schwierigen Knochenverhältnissen, Knochenaufbau, Sinuslift oder mehreren Implantaten. Auch mikrochirurgische Eingriffe, komplizierte Wurzelkanalbehandlungen unter dem Operationsmikroskop, Revisionen bereits vorbehandelter Wurzelkanäle, aufwendige parodontologische Maßnahmen, komplexe prothetische Versorgungen sowie ästhetisch besonders anspruchsvolle Frontzahnrekonstruktionen können in Einzelfällen oberhalb des 3,5-fachen Satzes vereinbart werden.
Auch bei funktionsdiagnostischen und funktionstherapeutischen Leistungen, etwa bei Kiefergelenksbeschwerden oder komplexen Bisssituationen, kann der Aufwand stark variieren. Gleiches gilt für Behandlungen mit hohem Planungs-, Labor- und Abstimmungsaufwand, etwa bei umfangreichen Versorgungen mit Kronen, Brücken, Veneers, Implantatprothetik oder Kombinationszahnersatz. Entscheidend ist aber immer: Ein Faktor über 3,5 ist nicht automatisch erlaubt, nur weil eine Behandlung teuer oder modern ist. Er setzt eine wirksame schriftliche Vereinbarung vor Behandlungsbeginn voraus.(gültige Honorarvereinbarung). Diese Vereinbarung muss dem Patienten rechtzeitig vor dem Behandlungsbeginn vorgelegt werden, ansonsten ist sie ungültig. Zudem muss der Zahnarzt den Patienten darüber belehren, dass die meisten Kostenträger für den Rechnungsanteil, der über die Höchstsätze hinausreicht, in der Regel nicht leisten.
Für Zahnzusatzversicherungen bedeutet das: Die Formulierung im Tarifwerk sollte genau gelesen werden. Eine solide Absicherung erstattet mindestens bis zum 3,5-fachen GOZ-Satz. Noch leistungsstärker sind Tarife, die bei medizinisch notwendiger Behandlung auch über den 3,5-fachen Satz hinaus leisten, sofern eine rechtswirksame Honorarvereinbarung vorliegt. Denn nur dann ist der Patient auch bei besonders komplexen Behandlungen vor größeren Erstattungslücken geschützt.
Wichtig ist außerdem der Unterschied zwischen „medizinisch notwendig“ und „auf Wunsch“. Viele Zahnzusatzversicherungen leisten für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen. Reine Wunschleistungen, rein kosmetische Maßnahmen oder ausdrücklich verlangte Leistungen außerhalb der medizinischen Notwendigkeit können anders behandelt werden. Auch die GOZ kennt für Leistungen auf Verlangen besondere Vereinbarungsanforderungen. Deshalb sollte vor größeren Behandlungen immer ein Heil- und Kostenplan eingereicht und die Kostenübernahme mit der Versicherung geklärt werden.
Es gibt durchaus einige Premium Zahnzusatzversicherungen, die bei medizinischer Notwendigkeit und Vorliegen einer gültigen Honoratvereinbarung für Rechnungspositionen leisten, die über dem 3,5fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte liegen.
Hier finden Sie einige Tarife, die bei medizinischer Notwendigkeit und Vorliegen einer gültigen Honorarvereinbarung auch über 3,5fach GOZ leisten würden:
