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Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen

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3.Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen

Die Pflegebedürftigkeit

Die Pflegebedürftigkeit und der daraus resultierende Pflegeaufwand für einen Menschen werden von der Pflegekasse ermittelt, die den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem entsprechenden Gutachten beauftragt. Um den Pflegeaufwand festzustellen, dokumentiert ein Gutachter akribisch den Zeitaufwand für die notwendige Versorgung eines Pflegebedürftigen fest.
Die Pflege setzt sich zusammen einerseits aus der persönlichen Pflege, zu der die Sicherstellung von Ernährung, Körperpflege und Mobilität gehört und die Aufrechterhaltung der Hauswirtschaft, in der der Pflegebedürftige lebt.
In den beiden Anfangsjahren (1995-96) der Pflegeversicherung war die Ermittlung des Zeitaufwandes für die Pflege noch sehr subjektiv und individuell, da es an einem Begutachtungsmaßstab für die Beurteilung fehlte. So wurde lediglich fest gestellt, wie lange eine Person benötigt hat, um die Pflege zu bewerkstelligen, womit aber auch ein „künstliches Hochpuschen“ der Pflegebedürftigkeit möglich gewesen ist. Seit 1997 wird nach einheitlichen Richtlinien beurteilt, die die Zeit zugrunde legen, die ein durchschnittlicher, gesunde Laie mittleren Alters benötigt, um die Pflege nach einer „Einarbeitungsphase“ durchzuführen, um auf diesen Wege die Pflegegutachten überprüfen und vergleichen zu können.
2009 wurde das Pflegegutachten mit den neuen Begutachtungsrichtlinien weiter konkretisiert. Neben Pflegezeiten für z. B. eine Ganzkörperwäsche wird bei der Erstellung eines Pflegegutachtens jetzt auch das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit geregelt und es werden Erfahrenswerte berücksichtigt, um einerseits Abweichungen von der vorgegebenen Pflegezeit, z. B. einen größeren Pflegebedarf bei übergewichtigen Menschen, weiter auf einen Nenner bringen zu können. Aber andererseits auch, um den individuellen Einzelfall bzw. Pflegehaushalt – losgelöst von statistischen Werten – besser in der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigen zu können. Ist in einem Pflegehaushalt z. B. keine Treppe vorhanden, kann dafür auch kein zeitlicher Aufwand für die Pflege festgestellt werden. Ist dagegen die Treppe besonders steil und lang, ist der Pflegebedarf umso größer.
Die „Pflegestufe“ ist überhaupt der wichtigste Begriff im Pflegegutachten.
Anhand des vom Gutachter festgestellten zeitlichen Pflegeaufwandes werden die Pflegestufen ermittelt, aber auch auf welche Art und Weise die Pflege zu erfolgen hat. Beispielsweise entscheidet der Gutachter, ob ehrenamtliche Personen oder Familienangehörige die Pflege vornehmen können oder dies durch Fachpersonal geschehen muss und ob die Pflege überhaupt ambulant oder besser teilstationär oder sogar vollstationär durchgeführt werden sollte.
Der allgemeine Begriff der „Pflegebedürftigkeit“ ist im § 14 SGB XI geregelt, wonach eine psychische, geistige oder körperliche Krankheit bzw. Behinderung zur Folge hat, die regelmäßig und gewöhnlich anfallenden Tätigkeiten für mindestens sechs Monate nicht mehr selbständig und ohne Hilfe ausüben zu können.
Die Pflegestufe entscheidet darüber, ob Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung bezogen werden können und wie hoch diese sind. Die eben beschriebene Ermittlung des zeitlichen Aufwandes entscheidet darüber, welche Pflegestufe erreicht wird.

Pflegearten

Unterschieden wird dabei zwischen der „Grundpflege“, wozu die Körperpflege, Mobilität und Ernährung gehört und der hauswirtschaftlichen Verrichtung. Eine Pflegestufe liegt vor, sobald ein bestimmter Zeitaufwand für die Gesamtpflege notwendig ist. Dabei wird aber die hauswirtschaftliche Verrichtung nur bis zu einer maximalen Dauer von 59 Minuten pro Tag berücksichtigt, um einen Mehrbedarf für die Grundpflege bei einer Einstufung in einer höheren Pflegestufe gerecht zu werden, da die hauswirtschaftlich anfallenden Tätigkeiten unabhängig von der Pflegestufe ausgeübt werden müssen.
Die Pflegestufe I bedeutet „erhebliche Pflegebedürftigkeit“, d. h. auf die Grundpflege müssen pro Tag mindestens 46 Minuten entfallen. Mit Haushaltsverrichtung beträgt der Gesamtbedarf 90 Minuten pro Tag.
Beim Erreichen der „Pflegestufe II“ geht der Gesetzgeber schon davon aus, dass der maximale Zeitbedarf für Haushaltstätigkeiten bereits erreicht wird, während mehr als 2 Stunden täglich in die Grundpflege investiert werden müssen. Die Pflegestufe II ist daher schon definiert als eine „schwere Pflegebedürftigkeit“.
„Schwerste Pflegebedürftigkeit“ liegt bei „Pflegestufe III“ vor, bei der mehr als vier Stunden täglich für die Grundpflege aufgewendet werden müssen. Mit anderen Worten ist der Pflegebedürftige bei Pflegestufe III überhaupt nicht mehr in der Lage sich selbst zu umsorgen. Liegt eine besondere Härte vor, kann die Pflegekasse über das Pflegegeld hinaus noch weitere Sachleistungen gewähren und vor allem eine vollstationäre Pflege.
Umgangssprachlich gibt es auch eine „Pflegestufe 0“, die bei Menschen greift, deren durchschnittliche zeitliche Pflegebedarf zwar nicht zum Erreichen der „Pflegestufe I“ genügt, Pflegebedürftigkeit aber dennoch vorliegt. Leistungen aus der Gesetzlichen Pflegeversicherung werden auch für die Pflegestufe 0 erbracht für Personen, die zwar nicht direkt gepflegt werden müssen, z. B. durch Hilfe bei der individuellen Körperpflege, wohl aber beaufsichtigt und betreut. Das ist z. B. bei Demenzkranken oder geistig behinderten Menschen der Fall.
Das Pflegegeld für die verschiedenen Pflegestufen wird nach sog. Leistungsgrundsätzen berechnet. Daher kann im Vorwege nicht immer pauschal gesagt werden, wie hoch die ausgezahlten Leistungen sind.
Um Leistungen nicht länger als unbedingt notwendig gewähren zu müssen, kann die Einstufung in einer bestimmte Pflegestufe auch bis zu einem Zeitraum von drei Jahren befristet werden, wenn eine Verringerung der Pflegebedürftigkeit nach Einschätzung des Pflegegutachtens erwartet werden kann (§ 33 SGB XI).
Bevor Pflegeleistungen gewährt werden, müssen die Möglichkeit der Rehabilitation und Prävention ausgeschöpft werden, um den Eintritt einer Pflegebedürftigkeit zu verhindern oder kurzfristig zu überwinden (§ 5 SGB XI muss unter bestimmten Bedingungen bei gesetzlich zugelassenen Rehabilitationsträgern erbracht werden (§ 6 und § 32 SGB XI). § 32 SGB XI verwendet auch den Begriff der „Eilbedürftigkeit“, wonach auch sehr kurzfristig vorläufige Leistungen erbracht werden können. Um größeren Schaden zu vermeiden muss bei der Feststellung eines Rehabilitationsbedarfes durch den Arzt sofort gehandelt werden und unverzüglich der Rehabilitationsträger informiert werden (§ 14 und § 31 SGB XI).
Wenn jedoch der Eintritt der Pflegebedürftigkeit nicht vermieden werden kann, hat die ambulante Pflege vorrang.

In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig zu wissen, dass die gesetzliche Pflegeversicherung keine Vollversicherung darstellt, sondern nur den Charakter einer Zusatzversicherung hat. Desweiteren sind alle Leistungen, mit Ausnahme von speziellen Pflegekursen und technischen Hilfsmitteln, budgetiert, um die Entwicklung der Ausgaben in Grenzen und die Beiträge stabil zu halten.

Abschluss einer Pflegezusatzversicherung anzuraten

Aus diesem Grund ist auch, wie bereits eingangs erwähnt, der zusätzliche Abschluss einer privaten Pflegeversicherung dringend zu empfehlen, denn die Gesetzliche Pflegeversicherung stellt lediglich eine Grundabsicherung der Pflege dar, die nicht alle notwendigen und sinnvollen Pflegeleistungen abdecken können.
Bei häuslicher Pflege kann sich der Pflegebedürftige selbst eine Pflegeperson aussuchen oder einen ambulanten Pflegedienst beauftragen, für deren Inanspruchnahme ein monatliches Pflegegeld gezahlt wird. Auch eine Kombination einer ehrenamtlichen Pflege durch z. B. Familienangehörige mit einem gewerblich tätigen Pflegedienst ist zulässig, ebenso wie die Inanspruchnahme einer teilstationären Pflege, sofern eine vollstationäre nicht notwendig ist. Derzeit werden rund zwei Drittel aller Pflegebedürftigen in ambulanter Pflege versorgt, daher sollte ein guter Tarif auch im Fall der ambulanten Pflege (auch durch Familienangehörige) das Pflegegeld auszahlen.

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