Das Kostenerstattungsprinzip

Alle GKV-Versicherten haben seit Beginn 2004 die freie Wahl das Kostenerstattungsprinzip zu wählen.
Dabei ist die Einschränkung auf einzelne Teilbereiche “ambulant”, “stationär” oder “Zahn” möglich.
Die gängige Abrechnungsform in der gesetzlichen Krankenversicherung dürfte allen Versicherten, wenn auch vielleicht nicht nach der Bezeichnung nach, bekannt sein. Es handelt sich hierbei um das Sachleistungsprinzip:

Sachleistungsprinzip

Hier besitzt jedes Mitglied der GKV eine Versichertenkarte im Gegensatz zum Kostenerstattungsprinzip, durch welche es sich beim Arzt als versichert ausweist. Gegen Vorlage dieser Karte erhält der Versicherte Leistungen, die nach dem Gesetz (§ 12 SGB-V) wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckdienlich sind. Es handelt sich hier natürlich nur selten um die beste medizinische Versorgung sondern ist einzig und allein von wirtschaftlicher Tragfähigkeit bezogen auf alle Kassenmitglieder abhängig.

Kostenerstattungsprinzip

Beim Kostenerstattungsprinzip wird die Behandlung des GKV-Patienten wie bei einem Privatpatienten (Selbstzahler) nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), bei Zahnärzten (GOZ) abgerechnet.
Er bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenkasse erstatten.
Erstattungsfähig ist nur der Teil, der beim Sachleistungsprinzip ebenfalls angefallen wäre, abzüglich einer Verwaltungsgebühr von ca. 5-10 Prozent.

Da ein Patient so die Budgetierung der GKV umgeht, erhält er so eine Behandlung, die er als “Normal-Patient” höchstwahrscheinlich nicht erhalten hätte.
Da der Arzt eine Reihe zusätzlicher Behandlungen anbieten kann und außerdem durch eine Vervielfachung des GOÄ-Satzes einen höheren Betrag in Rechnungs stellen darf, wird der Betrag die die gesetzliche Krankenkasse übernimmt nicht ausreichen, diese bessere medizinische Versorgung zu finanzieren.

Tipps zum Kostenerstattungsprinzip

Es wird dringend geraten bei der Entscheidung für das Kostenerstattungsprinzip geeignete ambulante Krankenzusatzversicherung abzuschließen, die für diese Differenzkosten aufkommt.
Seit kurzer Zeit bieten immer mehr gesetzliche Krankenkassen derartige Zusatztarife an, von diesen ist dringend abzuraten, da sie in fast allen Fällen nicht die Kosten, für zusätzliche Behandlungen erstattet, welche die Kasse sonst nicht übernommen hätte.
Eine Behandlung auf “Privatniveau” ist so absolut nicht möglich.

Der gesetzlich Krankenversicherte kann die Kostenerstattung wählen, nachdem er sich vom Leistungserbringer darüber hat aufklären lassen. Eine Beratung oder Zustimmung der gesetzlichen Krankenkasse ist nicht mehr erforderlich.
Einige Krankenkassen haben spezielle Formulare, durch die das Kostenerstattungsprinzip beantragt wird. Hier bitte die Krankenkasse auf das Kostenerstattungsprinzip anprechen, jedoch sollte man auf keinen Fall die oft sehr schwachen Tarife zum Kostenerstattungsprinzip der Krankenkassen in Anspruch nehmen, denn bei Behandlungen durch Privatärzte oder wenn die Krankenkasse nicht vorleistet hat man bei der Wahl des Kostenerstattungsprinzip in Verbindung mit einer schwachen Zusatzversicherung mit extrem hohen Selbstbehalten zu rechnen.

Wir raten dazu, das Kostenerstattungprinzip nur für den ambulanten Bereich zu wählen, da sich über eine gute Krankenzusatzversicherung oder eine gute Zahnzusatzversicherung das Sachleistungsprinzip in diesen Bereichen wesentlich sicherer und kostengünstiger auf ein das Versicherungsniveau eines Privatpatienten “upgraden” lässt.

So ist vorzugehen beim Kostenerstattungsprinzip:

• dem Behandler(z.B.Arzt) vor Behandlungsbeginn Bescheid geben, dass nach dem Kostenerstattungsprinzip abgerechnet werden soll. Bei einigen Krankenkassen muss das Kostenerstattungsprinzip direkt bei der Krankenkasse beantragt werden.
• der Arzt stellt eine Privatrechnung aus
• Rechnung der GKV vorlegen, welche Ihren Anteil erstattet.
• Der Rest wird von der Zusatzversicherung (soweit erstattungsfähiger Teil) nach Vorlage der Rechnung überwiesen.
• Vom erhaltenen Geld kann dann problemlos die Rechnung beglichen werden.

Mit der richtigen Zusatzversicherung ist das Kostenerstattungsprinzip die ideale Lösung für GKV-Versicherte, denen aus verschiedenen Gründen kein Übertritt in die private Vollversicherung bleibt.

Weitere Informationen und Vorteile Kostenerstattungsprinzip