www.Versicherung-Online.net Krankenversicherung

Frage: Ich bin auf der Suche nach einer guten Zahnzusatzversicherung, die möglichst viel für teure Implantate erstattet. Nun lese ich in den Versicherungsbedingungen immer etwas von “medizinischer Notwendigkeit”. Viele Zahnzusatzversicherung leistet ja laut Bedingungen mittlerweile für Implantate, doch kann ein Versicherer mir später eine solche Leistung verweigern mit der Begründung, eine feste Zahnbrücke erfülle ebenfalls den Zweck des Zahnersatzes?

Antwort: Die Rechtsprechung ist bezüglich der “medizinischen Notwendigkeit” mittlerweile recht eindeutig. Znächst einmal gilt eine BEhandlung dann als “medizinisch notwendig”, (…)”wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden vertretbar war, sioe als notwendig anzusehen“(…)(Vgl. BGH, 29.11.1978 VersR 1979, 222)

das bedeutet, dass eine Behandlung, die der Zahnarzt (oder sonstige Arzt) durchführt nicht unbedingt unumstritten sein muss, die Behandlung muss aber dazu geeignet sein, die Erkrankung (hier ein fehlender zu ersetzender Zahn) zu lindern oder zu heilen. Zwar spielen hier in gewisser Weise auch Kostenaspekte eine Rolle, dies bedeutet aber nur, dass eine teurere Behandlung dem Patienten einen echten Mehrwert gegenüber einer günstigeren Behandlungsform( z.B. Zahnbrücke, Prothese) bieten muss.

Ein Implantat tut dies in fast allen Fällen eindeutig. Beispielsweise verhindert ein Implantat, dass eventuelle gesunde Zähne, wie bei einer Zahnbrücke, abgeschliffen werden müssten. Tatsächlich kann nicht bestritten werden, dass ein Implantat einen medizinischen Mehrwert liefert.

Ein weiteres Urteil belegt die medizinische Notwendigkeit eines Implantats und stellt fest, “dass die Zahnprothetik durch Implantatversorgung heute unbestreitbar den “Stand der Technik” darstellt. (…)”niemand würde heute auf die Idee kommen, wegen der hohen, ja teilweise sehr hohen Kosten dieser Prothetik diese als nicht medizinisch notwendig und damit ihre Kosten als nicht erstattbar zu halten.“(Vgl. LG Stuttgart, Urteil 7.11.2005 – 22 O 210/02)

Damit dürfte klar sein, dass der Versicherer oder die Zahnzusatzversicherung nicht grundsätzlich vorschreiben darf, ob ein Patient ein Implantat erhält oder sich mit einer anderen, billigeren Form des Zahnersatzes begnügen muss.

Natürlich hat der Versicherer das Recht, den Einzelfall zu prüfen. So kann es durchaus im Einzelfall als nicht “medizinisch notwendig” angesehen werden, 10 Implantate einzusetzen, wenn bereits bei 8 Implantaten ein fester Zahnersatz möglich wäre, oder wenn ein Gebiss aufgrund vieler sanierungsbedürftiger Zähne sinnvoller mit einer anderen Form des Zahnersatzes behandelbar wären, als hier jeweils ein Implantat einzusetzen. Dies muss allerdings unter Umständen im Einzelfall vom Versicherer bewiesen werden, immer unter dem Aspekt der oben erwähnten Urteile.