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Barmenia ZG – Summenbegrenzung

Frage: Ich habe gelesen, die Barmenia ZG Zahnversicherung habe keine Summenbegrenzungen. Meiner Meinung nach ist diese Angabe nicht richtig. Mir liegt eine Kostenzusage vor, die Begrenzungen bei ortsüblichen Sätzen vornimmt und darüber hinaus keine Beteiligung vorsieht. Sehr ärgerlich und irreführend ist dies meiner Meinung nach.

Antwort: da haben Sie natürlich recht, das ist äusserst ärgerlich. Nur ist dies keine Summenbegrenzung, von der Sie da sprechen. Sondern ein Abzug, sofern die Labor- und Materialkosten über den Preisen der bundeseinheitlichen Benennungsliste liegen, an denen sich die Versicherer halten.
Zudem leistet die Barmenia nicht für funktionsanalytische, funktionstherapeutische Maßnahmen, so dass derartige Positionen ebenfalls zu einer Kürzung der Rechnung führen. Was den Erstattungssatz bezogen auf den erstattungsfähigen Rechnungsbetrag hingegen betrifft, so gibt es diesbezüglich, außer bei fehlenden Zähnen, keine anfängliche Summenbegrenzung.
Sofern Sie mit der Leistungspraxis der Barmenia nicht zufrieden sind, rate ich Ihnen den für Kunden kostenlosen Versicherungsombudsmann der PKV anzuschreiben, welcher unabhängig prüft, ob die Kürzungen rechtens waren oder der Versicherer einfach versucht die Ausgaben zu minimieren. Hierbei muss man leider wirklich immer unterscheiden zwischen dem Gesamtrechnungsbetrag und dem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag. Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag liegt fast immer unter dem Gesamtrechnungsbetrag, da die meisten Zahnversicherungen, die ein oder andere Kürzung vornehmen.

Zu verstehen ist dies insofern, da unüblich hoch abgerechnete Kosten im Prinzip von allen Versicherten zu bezahlen sind. Wenn nun ein Zahnarzt oder ein zahntechnische Labor über den allgemein üblichen Sätzen abrechnet, so geht dies auf Kosten der Versicherten, denn ein Arzt soll sich nciht an einer Zahnversicherung bereichern.

Zusätzlich haben einige Zahnversicherungen noch ein eigenes Preis- Leistungsverzeichnis, in diesem Fall werden für Material- und Laborkosten die eigenen dort aufgeführten Preise als Höchstgrenze angenommen. Einerseits ist dies ein Vorteil, da sich der Versicherer verbindlich daran hält, andererseits kann es auch ein Nachteil sein, wenn die Preise im Verzeichnis nicht den ortsüblichen Preisen entsprechen. Es gibt hier also ein Für und Wider.

Sinn der Summenbegrenzung bei einer Zahnversicherung

Es gibt Zahnversicherungen mit und es gibt Zahnversicherungen ohne Summenbegrenzung. Hierbei ist noch zu unterscheiden zwischen anfänglichen und generellen Summenbegrenzungen einer Zahnversicherung.

Anfängliche Summenbegrenzungen

Bei einer Zahnversicherung, die anfängliche Summenbegrenzungen vorsieht, kann der Versicherungsnehmer innerhalb der ersten Jahre nur Leistungen bis zu bestimmten Höchstgrenzen zur Erstattung einreichen. Einige Zahnversicherungen, wie die Arag Z100 Zahnzusatzversicherung erstattet beispielsweise innerhalb des ersten Jahres nur maximal 500 Euro und innerhalb des 2. Versicherungsjahres maximal 1000 Euro. Erst ab dem dritten Versicherungsjahr entfallen die Summenbegrenzungen.

Zudem gibt es jedoch auch Zahnzusatzversicherungen, wie beispielsweise die Central prodent, bei der bereits innerhalb des ersten Jahres bis zu 2500 Erstattung möglich sind. Die Höchstgrenzen sind hier also relativ hoch veranschlagt. Dafür gelten die, wenn auch großzügig bemessenen Summenbegrenzungen hier während der ersten 6 Jahre, also relativ lange. Wie auch bei diesen Tarifen entfallen die anfänglichen Summenbegrenzungen bei den meisten Zahnzusatzversicherungen bei einem Unfall.

Generelle Summenbegrenzungen einer Zahnzusatzversicherung

Beide eben genannten Zahnzusatzversicherungen sehen im Prinzip nur anfängliche Summenbegrenzungen vor, die danach komplett entfallen. Es gibt jedoch auch Zahnzusatzversicherungen, die während der gesamten Laufzeit nur innerhalb fest gelegter Höchsterstattungsgrenzen leisten. Ein derartiger Tarif ist beispielsweise die Zahnzusatzversicherung Allianz ZahnBest. Dieser Tarif sieht sowohl innerhalb der ersten Jahre eine anfängliche Summenbegrenzung vor, darüber hinaus gibt es aber noch eine generelle Summenbegrenzung. Denn auch nach einigen Jahren werden hier maximal 8000 Euro Leistungen innerhalb eines Versicherungsjahres erbracht. Generelle Summenbegrenzungen sind insbesondere bei möglichen Großschäden, also schweren Erkrankungen oder Unfällen problematisch, da genau hier große Zahnersatzmaßnahmen die Folge sein könnten, deren Kosten locker auch über 8000 Euro liegen könnten.

Zahnzusatzversicherungen ohne Summenbegrenzungen

Darüber hinaus gibt es aber auch Zahnzusatzversicherungen wie die CSS Zahnzusatzversicherung oder die Barmenia ZG Zahnversicherung, bei denen nach Wegfall der anfänglichen Wartezeit von acht Monaten das volle Leistungsspektrum des Tarifs zur Verfügung steht. Auf anfängliche und generelle Summenbegrenzungen verzichten diese Tarife.

Bedeutung von Summenbegrenzungen

Zwar sind Zahnversicherungen ohne Summenbegrenzungen für den Verbraucher auf den ersten Blick durchaus eine schöne Sache und werbetechnisch sicherlich auch sehr wirksam, doch es müssen die mittel- bis langfristigen Folgen eines Weglassens von Summenbegrenzungen aufgezeigt werden.

Zwar lassen sich bei der CSS Zahnzusatzversicherung keine fehlenden Zähne mitversichern, doch anfängliche Summenbegrenzungen (und auch keine Wartezeiten für Zahnbehandlung) sieht dieser Tarif nicht vor. Die Folge könnte sein, dass vor allem Personen mit schlechten Zähnen (schlechte Risken), die ewig lange nicht beim Zahnarzt waren (also kann eine Behandlung auch noch nicht angeraten worden sein) dazu geneigt sein könnten, eine solche Zahnzusatzversicherung ohne Summenbegrenzung abzuschließen.

Bereits nach kurzer Zeit könnten diese Personen sich auf Kosten der Versichertengemeinschaft die Zähne sanieren lassen. Versicherungsnehmer mit gesunden Zähnen haben von diesem Weglassen der Summenbegrenzung hingegen nicht wirklich viel. Bei dieser Personengruppe wird es möglicherweise erst Jahre später zu einem Bedarf an Zahnersatz kommen. Die durch schlechte Risiken verursachten Kosten sind über den Beitrag und dadurch verursachte Beitragsanpassungen auch von diesen Personen mitzuzahlen.

Zahnzusatzversicherungen mit anfänglichen Summenbegrenzungen sind insofern in den meisten Fällen beitragsstabiler insofern ist eine anfängliche Summenbegrenzung, sofern alle sonstigen Leistungspunkte stimmen, nicht unbedingt schlecht. Eine Zahnzusatzversicherung, die generelle Summenbegrenzungen oder sonstige Leistungseinschränkungen, die über die ganze Laufzeit der Zahnversicherung gelten, vorsieht ist nicht empfehlenswert und sollte nur in letzter Instanz gewählt werden.

Personen mit gesunden und guten Zähnen sollten eine Zahnzusatzversicherung wählen, die gute Prophylaxeleistungen vorsieht und möglicherweise in den ersten Jahren eine kleine Summenbegrenzung vorsieht, die bei Unfällen sowieso entfällt. Eine solche anfängliche Leistungseinschränkung sollte für diese Personengruppe keine Probleme darstellen.